Aanvraag ontheffing voor de knip

BurgerServiceNummer ( indien bewoner )
Inschrijfnummer Handelsregister KvK (indien bedrijf)
Faxnummer 
Type voertuig*
Kenteken*( bv. HG-78-HG)
Kopie lease-overeenkomst 
(bijlage meesturen als het een leasevoertuig betreft)

Vragen knipontheffing
Heeft u al een knipontheffing (Grote Markt/Vest) Nee
Ja (noteer hieronder het ontheffingsnummer en het pasnummer)
Ontheffingsnummer 
Pasnummer 

Vragen ontheffing autovrij gebied
Heeft u al een ontheffing voor het autovrij gebied (pollerontheffing)? *Nee (ga nu verder met de gegevens over de financiële administratie)
Ja (noteer hieronder het ontheffingsnummer en het pasnummer, of het nummer van de montagetransponder)
Ontheffingsnummer 
Pasnummer 
Nummer montagetransponder 
Wilt u de pollerontheffing combineren met de knipontheffing  Nee, ik wil twee aparte ontheffingspassen behouden voor de knip- en de pollerontheffing.
Ja, ik wil beide op één pas.

Gegevens voor financiële administratie
IBAN (nieuw rekeningnummer)*
Wijze van betalen*
* = verplicht veld, ? = helptekst beschikbaar